Mijn Assucom - Schade Aangifteformulier

Met onderstaand schadeformulier bent u in staat om alvast online melding te maken van een schade.
Hierdoor kunt u schade al rapporteren terwijl de gebeurtenissen nog vers in uw geheugen zijn.
Let wel, dit is geen definitief document. Uiteindelijk moet een echt document inclusief eventuele bijlage(s) ondertekend bij ons worden ingediend.

Download het schadeformulier Algemeen als Word-document

Schade-aangifteformulier Algemeen

Tussenpersoonnummer		Cliëntnummer TP
Schadenummer maatschappij		Schadenummer TP

1. Soort verzekering


Branchenummer		Polisnummer		Pakketnummer

2. Verzekeringnemer

Naam	*	Telefoonnummer overdag	*
Adres		Telefoonnummer ’s avonds
Postcode en woonplaats		Mobielnummer
E-mail adres	*	Wenst u correspondentie	ja
Beroep/bedrijf		via e-mail	ja nee
Bank/gironummer		Aftrek BTW	ja nee

3. Schademelding

Is deze schade al gemeld?	ja nee
Wanneer?
Aan wie?
Bent u elders voor schade verzekerd?	ja nee , indien, JA, Maatschappij
Verzekerd bedrag €		Polisnummer
Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd? (bv. sieraden/postzegels)	ja nee, indien, JA, Maatschappij
Verzekerd bedrag €		Polisnummer
Zo ja, welke voorwerpen?

4. Schadedatum

Datum van schade		Tijdstip van schade
Plaats/adres van schade
Zijn er sporen van braak?	ja nee
Oorzaak van de schade
Omschrijving van toedracht
(zonodig een situatieschets of toelichting emailen naar schade @assucom.nl)

5. Beschadigde / vermiste voorwerpen

Merk, type, naam		Frame/motornr	Bouwjaar	Aankoopdatum		Aankoopbedrag		Geschatte waarde
				dd-mm-yyyy		€		€

6. Wie voert de reparatie uit?

Naam, adres en telefoonnummer
Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen?
Is de reparatie reeds uitgevoerd?	ja nee	Voor welk bedrag?	€
Nota’s en/of schadebegroting mailen naar schade @assucom.nl

7. (Plezier)-vaartuigen

Het vaartuig was	Varend onder zeil	Verhuurd	Gemeerd
	Varend op de motor	Doorlopend bewoond	Deelnemend aan een wedstrijd

8. Door wie werd de schade veroorzaakt

Naam, adres en geb.dat.
In welke relatie staat deze tot u	(familie, dienstverband o.i.d.)
Zijn er mede-schuldigen?	ja nee
Zo ja, naam adres en geb.dat.
Waarmee werd de schade veroorzaakt?
Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd veroorzaakt
?

9. Aangifte

Bij welke instantie werd aangifte gedaan	Gemeente- Rijks- Militaire-politie	Datum	(dd-mm-yyyy)
Op welk bureau		A.u.b. verklaring bijvoegen als bijlage

10. Getuigen

Wie waren getuigen van het gebeurde
(volledige namen en adressen)

11. Schadeverhaling

Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander	ja nee
Zo ja, volledige naam, adres en telefoon
Waarom meent u dat?
Bij welke maatschappij is deze verzekerd?		Polisnummer

12. Schade aan anderen (Aansprakelijkheid);
Overlegging van ontvangen brieven, nota’s e.d. is noodzakelijk

In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld?	Particulier Bedrijfsmatig
Welke soort schade werd toegebracht?	Persoonlijk letsel Materiële schade
Wie is de benadeelde (naam, adres, postcode, plaatsnaam en geboortedatum)
Bank/gironummer		Telefoonnummer
In welke relatie staat deze tot u resp. tot de veroorzaker
A.u.b. een korte omschrijving van de aard van het letsel en/of materiële schade
Waar bevind zich de getroffene (naam/adres instelling)
Is benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd?	ja nee
Zo ja, bij welke maatschappij		Polisnummer
Is deze schade daar gemeld?	ja nee	Datum

•

Vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;

•

Dit schade-aangifteformulier, en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de verzekeraar te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en de recht op uitkering;

•

Van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.

Plaats

Datum


* = verplicht veld	Print dit formulier

Inboedel	Sieraden/bont	Bagage	Aanspr. Particulier	Instrumenten
Woonhuis	Verzamelingen	Kampeeruitrusting	Caravan (ontkoppeld)	Pleziervaartuigen
Elektronica	Antiek/kunst	Glas	Rijwielen	Woonschepen